TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
¿Por qué es tan exigente el TDAH?
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) afecta aproximadamente a un 8% de niños en el mundo y suele ser crónico, persistiendo en la adolescencia y vida adulta en un porcentaje de casos que ronda el 50% (Biederman y Faraone, 2005). El trastorno ha despertado un gran interés social en la última década debido, entre otras razones, a la alta prevalencia, a las implicaciones negativas que acarrea en el ámbito familiar y escolar y a la frecuente asociación que presenta con otras psicopatologías (Brown, 2003). Un reciente estudio publicado por Nature Genome establece correlaciones genéticas entre el TDAH y otras manifestaciones patológicas tales como problemas de conducta y conductas de riesgo para la salud (Demontis et al., 2018). Además, a causa de su persistencia a lo largo del ciclo vital y de su impacto en áreas de adaptación social, el TDAH constituye una pesada carga económica para la sociedad en términos de recursos necesarios para su tratamiento junto a los problemas de funcionamiento social y comunitario para la persona diagnosticada y su familia (Swensen et al., 2003).
¿Qué dicen del TDAH los expertos?
La mayoría de expertos consideran que la heterogeneidad del TDAH sugiere vías causales complejas, de forma que los genes y el ambiente interactúan de múltiples maneras en el resultado final. La opinión general es que, si bien el trastorno es heredable en un 70-80%, la forma en la que se expresa y su evolución no puede comprenderse sin considerar las experiencias que tienen lugar en los sistemas sociales, y en particular en la familia como contexto primario de socialización (Faraone et al., 2005).
Por otro lado, existe un cuerpo de investigación creciente al servicio de la comprensión de las principales alteraciones presentes en este trastorno. La reciente eclosión de las neurociencias cognitivas ha generado un creciente interés por comprender las funciones y los sustratos neurales de las denominadas funciones cognitivas de alto nivel (Carter et al., 2000). En las dos últimas décadas, la neurología conductual y la neuropsicología han evolucionado a pasos agigantados bajo el influjo de los modelos teóricos provenientes de la psicología cognitiva, pero también por el avance de nuevos y sofisticados métodos que permiten estudiar la actividad cerebral durante los procesos cognitivos (Feinberg et al., 1997). Así, las técnicas de neuroimagen y los modelos computacionales de las funciones cognitivas de alto nivel han arrojado nuevos datos y modelos sobre el intrincado mundo del funcionamiento cerebral.
Estas investigaciones sitúan al córtex prefrontal como la región cerebral con un desarrollo filogenético y ontogénico más reciente y, por ello, la parte del ser humano que más nos diferencia de otros seres vivos y mejor refleja nuestra especificidad, constituyendo aproximadamente el 30% de la corteza cerebral. Desde un punto de vista funcional, se puede afirmar que en esta región cerebral se encuentran las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del ser humano, y se le atribuye un papel esencial en actividades tan importantes como la creatividad, la ejecución de actividades complejas, el desarrollo de las operaciones formales del pensamiento, la conducta social, la toma de decisiones y el juicio ético y moral (Pelegrín C., y Tirapu J., 1995). En esta línea, los tipos de déficit que tanto en la clínica como en la investigación se atribuyen a lesiones del córtex prefrontal incluyen una interacción de alteraciones emocionales, conductuales y cognitivas. Dentro de estas alteraciones del funcionamiento cognitivo, el estudiante con TDAH vería comprometidos los mecanismos implicados en la optimización de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones complejas o novedosas (Tirapu, J.,y Pelegrín, C., 2002).
Bajo la consideración de estos hallazgos, las preguntas que devienen del y para el ámbito educativo están más que justificadas:
¿Qué intervenciones se realizan a nivel clínico, tanto para la rehabilitación como para la estimulación de la función ejecutiva? ¿Cuáles de ellas y de qué manera podrían implementarse en el ámbito académico? ¿Qué experiencias de abordaje intencional y explícito existen en la enseñanza formal, en especial de funciones ejecutivas metacognitivas en el nivel medio? ¿Cuáles han sido sus fortalezas y fragilidades? ¿Qué precauciones deberían tomarse para instrumentar programas educativos para el desarrollo de funciones ejecutivas en nuestras instituciones y aulas?
¿Cómo se puede tratar el TDAH?
En primer lugar, resulta prioritario resaltar que las intervenciones deben incluir de modo central actividades que demanden la autorreflexión y el uso de habilidades metacognitivas a partir de la mediación social, el modelado y las prácticas guiadas. En este sentido, la metodología combinada de actividades individuales y en pequeños grupos, la enseñanza paso a paso y la conexión de los nuevos aprendizajes con las experiencias biográficas y conocimientos previos resulta de gran utilidad para estos estudiantes.
Para mejorar las habilidades de planificación, la división de tareas y proyectos en subáreas, la asignación de fechas de entrega, priorizar tareas y trabajos, promover la organización de autoinstrucciones y establecer y emplear rutinas son estrategias muy útiles para guiar al estudiante en la organización del trabajo, la evaluación y la promoción de la autorreflexión. La intervención procura que el niño o joven tome conciencia de los tiempos que demanda una tarea y aprenda la utilidad de la división de tareas complejas y la concesión de descansos luego de completar cada subetapa.
Además de lo comentado anteriormente, es bien sabido lo conveniente de la implantación de medidas del control del entorno para aumentar el nivel de atención y mejorar la inhibición de respuesta en las actividades de clase. También resulta central ofrecer reglas y expectativas claras de comportamiento y utilizar directrices breves y visuales de presentación de normas, así como enseñar a realizar verbalizaciones internas.
La atención a las funciones ejecutivas en las instituciones educativas tiene una alta validez ecológica, en la medida en que se despliega su uso en situaciones reales de aprendizaje, a la vez que sociales, en el marco de relaciones interpersonales afectivas con compañeros y docentes. Las instituciones, con su bagaje de experiencias y problemas, continúan siendo lugares privilegiados para procurar la justicia y equidad social, donde cada miembro podrá recibir los saberes que le permitan su pleno desarrollo para elaborar y plasmar sus proyectos de vida, el usufructo de los bienes culturales y la participación activa y creativa en el plano social.
Para lograr un manejo adecuado de los estudiantes que presentan la condición de déficit de atención en el aula regular es necesario que el docente conozca bien las características propias de sus alumnos con esta condición, domine una variedad de estrategias de enseñanza, sea flexible en la presentación y priorización del currículo y domine técnicas de intervención conductual. Estas técnicas están dirigidas a proveer al estudiante de destrezas para regular su comportamiento, para el control de sus impulsos y para entrenar sus destrezas sociales.
El TDAH es un trastorno evolutivo esencialmente crónico, por lo que un factor fundamental es que la familia adopte ante este trastorno una actitud de afrontamiento. En este sentido, se hace necesaria una colaboración estrecha entre la familia, las instituciones educativas y sanitarias y la sociedad en general. Tal y como resaltan otros autores, la superación de planteamientos reduccionistas y parciales para acogernos a un enfoque contextualizado y multicomponente que ponga el énfasis en la prevención, con un papel activo de los padres y profesores, y la intervención multimodal, mantenidos a lo largo del tiempo, deberían ser los ingredientes innegables para el abordaje del TDAH y sus dificultades asociadas (Chronis et al., 2006; Hinshaw, 2007; Pelham et al., 2005).
Por todo lo expuesto, consideramos necesario sensibilizar a los distintos actores educativos de nuestro medio, a la vez que se generan procesos de reflexión sobre la importancia de la enseñanza explícita de las funciones ejecutivas en las instituciones educativas en todos los ciclos obligatorios.
Referencias
Biederman, J., y Faraone, S. V. (2005). «Attention-deficit hyperactivity disorder». The Lancet, 366, 237-248.
Brown, T. E. (2003). Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson.
Carter, A. C., MacDonald P., Botvinick M. et al. (2000). «Parsing executive processes: strategic vs. evaluative functions of the anterior cingulate cortex». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 97, 1944-1948.
Chronis, A. M., Jones, H. A. y Raggi, V. L. (2006). «Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder». Clinical Psychology Review, 26, 486-502.
Demontis, D., et al. (2017). «Discovery of the first genome-wide significant risk loci for ADHD». Nature Genetics (https://www.biorxiv.org/content/early/2017/06/03/145581).
Faraone, S. V., Perlis, R. H., Doyle, A. E., Smoller, J. W., Goralnick, J. J., Holmgren, M. A. y Sklar, P. (2005). «Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder». Biological Psychiatry, 57, 1313-1323.
Feinberg T. E., Farah M. J. (1997). «The development of modern behavioral neurology and neuropsychology». A: Feinberg T. E., Farah M. J. (eds.). Behavioral Neurology and Neuropsychology. Nova York: McGraw-Hill.
Hinshaw, S. P. (2007). «Moderators and mediators of treatment outcome for youth with ADHD: Understanding for whom and how interventions work». Journal of Pediatric Psychology, 32, 664-675.
Pelegrín C., Tirapu J. (1997). «Neuropsiquiatría del daño prefrontal traumático». Monografías de Psiquiatría, 7, 11-21.
Pelham, W. E., Massetti, G. M., Wilson, T., Kipp, H., Myers, D., Newman, B. B., Billheimer, S. y Waschbusch, D.A. (2005). «Implementation of a comprehensive schoolwide behavioural intervention: the ABC Program». Journal of Attention Disorders, 9, 248-260.
Swensen, A. R., Birnbaum, H. G., Secnik, C., Marychenko, M., Greenberg, P., y Claxton, A. (2003). «Attention-Deficit hyperactivity disorder: Increased cost for patients and their families». Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1415-1423.
Tirapu, J., Muñoz-Céspedes, J. M., Pelegrín, C. (2002). «Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual». Revista Neurolología, 34: 673-85.
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